골절진단금 과 골절수술금 - 요건 과 구비서류 (상해 보험에서 알아봐야 할 것)

상해 보험에서 알아봐야 할 골절진단금과 골절수술금에 대해서 포스트 해보겠다. 골절요건과 골절수술금,그리고 골절진단금 에 대한 요건 및 구비서류들을 공유해 보겠다.

골절

1. 골절진단 과 골절수술

• 골절은 외력에 의해 뼈가 부러지는 것을 말하며 뼈의 연속성이 완전 혹은 불완전하게 끊어지는 상태를 뜻한다.
• 골절의 진단은 단순방사선검사 또는 CT와 같은 영상검사 등을 통해 확인한다.
• 골절진단금은 상해 보험에서 가장 지급 확률이 높은 담보 중 하나이다.
• 골절수술은 외상으로 인한 골절로 외과적인 수술이 필요한 경우 시행된다. (실금도 골절로 인정된다.)
• 골절수술의 목적은 골절치료를 위한 것으로, 수술을 받은 경우 골절수술금 지급대상이 된다. 

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골절진단

2. 골절진단금 과 골절수술금의 요건  

• 골절진단금은 피보험자가 보험기간 중 상해로 골절진단을 받은 경우 가입금액을 보험금으로 지급한다.
• 골절진단의 대상은 단순방사선검사 또는 CT와 같은 영상검사 등을 통해 확인되는 골절로 약관에서 정의된 진단에 해당한다.
• 골절수술금은 상해로 골절수술을 받은 경우 가입금액을 보험금으로 지급한다.
• 골절수술의 대상은 약관에서 정의된 수술의 정의와 장소에 부합하는 되는 수술을 말한다.

3. 골절진단금 과 골절수술금의 구비서류 

• 골절진단금과 골절수술금 청구를 위해서는 진단내역과 수술방법이 중요하다.
• 골절진단금 청구를 위해서는 진단서, 골절수술금 청구를 위해서는 수술확인서를 구비하여 청구하면 된다.
• 골절수술금은 수술기록지(수술방법과 수술행위를 기재한 서류)를 요청할 수도 있다.

4. 골절진단금 및 골절수술금 청구 시 유의사항

a. 피로골절은 골절 진단금에서 보장하는 손해가 아니다.

• 진단분류상 M코드로 분류되어 있어 보험약관상 골절진단금의 대상이 아니다.

b. 다발성 골절이라 할지라도 골절 진단, 수술금은 1회만 지급된다.

• 한 상해로 인하여 여러 군데 골절이 동시에 생겼다면 골절 진단금은 골절당 지급이 아닌 1회만 지급한다.

c. 골절 수술의 후 핀 제거 수술은 골절 수술금 지급대상이 아니다.

• 골절 수술금은 상해의 직접결과로써 골절이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에 1사고당 가입금액을 수익자에게 지급처리한다. 따라서 1사고로 골절 수술의 핀 삽입과 핀 제거를 2번 처리 받을 수 없다.

d. 비골(코뼈) 골절의 비관혈적 정복술은 골절 수술금 지급대상이다.

• 비골(코뼈) 골절의 대표적인 치료방법인 비관혈적 정복술은 수술금 지급결정이 내려졌다.

e. 주산기 질환 중 태아의 골절은 골절 진단금 대상이다.

• 금융감독원 분쟁관련 판단으로 신생아 주산기 질환의 경우에도 출생시 골절 진단을 받았다면 약관의 해당하는 진단이 아니더라도 골절 진단금, 수술금 대상이라고 판단하였다.

5. 골절진단금과 골절수술금의 보장한도

보험약관에서는 골절진단금과 골절수술금의 보장한도를 별도로 규정하고 있으며, 일반적으로 보험 가입금액의 30~50% 범위 내에서 보장된다.

가. 골절진단금 보장한도 : 일반적으로 가입금액의 30~50% 범위 내에서 보장된다.

나. 골절수술금 보장한도 : 일반적으로 가입금액의 30~50% 범위 내에서 보장된다. 그러나, 대형 보험회사들은 골절수술금 보장한도를 상승시키는 제도를 운영하기도 한다.

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골절진단금과 골절수술금을 포함한 종합보험 비교

• 종합보험에서는 골절진단금과 골절수술금을 비롯하여 다양한 보장 내용이 포함되어 있다. 따라서 골절만을 대상으로 보장하는 상해보험과는 달리, 다양한 질병과 상해에 대한 보장을 제공한다.
• 보험금의 지급 조건 및 보장 내용은 보험회사 및 상품마다 다르기 때문에, 비교 분석 후 가입하는 것이 중요하다.

골절은 일상생활에서 누구나 겪을 수 있는 상해이다. 골절진단금과 골절수술금은 꼭 필요한 담보이지만, 해당 보장은 보험약관에 따라 지급되기 때문에 정확한 내용을 확인하고 청구해야 한다. 또한, 골절 진단 및 수술을 포함한 종합적인 보장 내용을 제공하는 종합보험에 가입하여 예기치 못한 상황에 대비하는 것이 좋다.

 

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