직접적인 치료를 목적으로 하는 상해수술을 받은경우에 보험처리를 어떻게 해야 할까요? 보험사의 상해수술금 청구 시 필요한 서류 와 지급 기준에 대해 알아보겠습니다.
상해수술금 이란?
보험기간 중 상해의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 경우, 보험가입금액을 상해수술비로 보험수익자에게 지급하는 담보입니다.
약관상 상해 수술 의 정의
질병수술금과 같이 같은 수술의 정의와 장소로 수술을 정의하고 있습니다. 수술의 요건은 3가지로,
해당 내용은 질병수술과 같습니다.
약관상 상해 의 정의
약관에서는 상해를
- 급격성,
- 우연성,
- 외래성
3가지 요건이 모두 충족되어야 한다고 정의하고 있습니다. 급격하고 우연한 외래의 사고를 상해사고로 보고, 약관에서 정한 적절한 방법과 장소에서 시행 수술을 시행하였을 때 보험금을 지급 처리하고 있습니다.
상해수술금 구비서류
피보험자는 상해의 발생을 증빙하고 이로 인한 수술을 시행한 내용을 제출해야 합니다.
- 초진기록지,
- 진단명이 기재된 수술확인서를 구비하면 되며,
- 수술의 정의 판단을 위해 수술기록지도 요청될 수 있습니다.
상해수술금 청구시 유의점
- 1가지 상해사고로 인한 2회 이상의 상해수술을 하였다면 1회만 지급합니다.
- 질병진단으로 인한 수술을 상해수술금으로 지급요청하는 경우가 있습니다. 이 경우 약관에서 정한 적절한 상해사고와 진단이 부합되지 않으면 보험사는 보험금을 지급처리하지 않습니다.
맺음말
보험금 청구시 필요한 서류와 상해수술금의 특징 및 유의점을 알아보았습니다. 상해수술금은 질병수술금과 유사하지만 몇 가지 차이점이 있습니다. 따라서 상해수술금 청구시에는 상해의 발생을 증빙하는 서류와 수술내역을 제출해야 합니다. 또한, 상해사고와 질병진단의 구분이 중요한데, 상해담보와 질병담보의 가입금액이 다르기 때문에 보험금 과소지급이나 부지급으로 이어질 수 있습니다. 따라서, 상해수술금을 청구할 때는 구비서류와 약관상 지급 기준을 충분히 숙지하고 청구해야 합니다.
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