질병수술금 청구방법 및 지급요건

질병수술금은 보험기간 중 진단확정된 질병을 치료할 목적으로 수술을 받은 경우에 가입금액을 지급하는 담보입니다. 하지만 해당 담보는 지급여부에 많은 분쟁이 있기 때문에, 청구 시 유의해야 할 사항들이 있습니다.

수술실

1. 질병수술금 이란?

질병수술금은 보험기간 중 진단확정된 질병을 치료할 목적으로 수술을 받은 경우에 가입금액을 지급하는 담보입니다. 보험가입시 설정한 금액에 따라 지급금액이 달라질 수 있습니다. 이 담보는 모든 질병의 수술적인 치료를 보장하지만, 요즘은 백내장, 대장 용종 등 다발성 질병을 애초에 보상하지 않는 담보도 판매되고 있습니다.

2. 약관상 질병 수술 의 정의

보험사에서 수술금을 미지급하는 사례가 많은데, 그 이유는 질병수술의 약관에 명기된 수술의 정의 때문입니다. 약관에서는 수술의 정의와 장소를 아래와 같이 정의하고 있습니다.

• 적절한 면허를 가진 자
• 치료를 직접적인 목적으로
• 생체를 절단(특정부의를 잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것)

즉, 병원에서 하는 모든 수술이 아니라 위 3가지 조건에 충족하는 수술 방법으로 시행되는 수술만 질병수술로 보고 이를 지급하겠다는 것입니다. 또한 배액술, 관 삽입술, 신경차단술 같은 간단한 시술 및 미용 등의 목적의 수술은 질병수술금에서 보장하지 않습니다.

3.질병수술금 구비서류

질병수술금을 청구하기 위해서는 수술이 진행된 병원에서 발급해야 하는 구비서류가 있습니다. 이 중에서도 보험사에서 가장 중요하게 심사하는 내용은 피보험자가 어떤 질병으로 진단 받았는지, 수술 명칭, 그리고 수술 시기입니다. 따라서 필요한 서류는 다음과 같습니다.

• 수술확인서: 수술이 실제로 진행되었는지, 수술명이 맞는지 등을 확인할 수 있는 서류입니다. 보험사에서는 수술확인서에 기재된 수술일과 수술명이 질병수술금의 약관 내용과 일치하는지 검토합니다.
• 수술기록지: 수술과정에서 사용된 기구, 장비, 약물 등에 대한 기록이 담겨있는 서류입니다. 질병수술금의 약관 내용 중 생체를 절단하거나 절제하는 수술에 대해서는 수술기록지를 요청하기도 합니다.
• 진단서: 진단서에는 수술을 받은 질병명이 기재되어 있어야 합니다. 일부 병원에서는 수술명도 함께 기재해주는 경우도 있습니다.

또한, 보험사에서 요구하는 내용이 포함된 구비서류를 제출해야 합니다. 예를 들어, 수술명, 수술일, 환자명, 병원명, 진단명 등이 포함된 수술확인서나 수술기록지 등이 필요합니다. 이에 따라 병원에서는 질병수술금 청구를 위한 구비서류를 제공해주는 경우도 있으니, 필요한 서류가 있는 경우 병원 담당자와 상의하여 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.

 

4. 질병수술금 청구 고려사항

a. 같은 질병이라도 수술 마다 매번 지급되지 않는다

동일한 질병에 대해서 2회 이상 수술을 시행해도 질병수술금은 1회만 지급됩니다. 만약 같은 질병에 대해 최초 수술일로부터 365일 이내에 다시 수술을 시행한다면 2회 지급 대상이 됩니다.

b. 부위가 다르다면?

동일한 질병이라도 부위가 다르다면 각각 인정됩니다. 예를 들어, 좌측 안구와 우측 안구에 백내장 수술을 한다면 각각이 지급 대상입니다.

c. 선천기형 수술과 치과질환, 치질 등의 항문질환은 미지급 대상이다

보험금 지급 대상이 아닌 질환으로 명기되어 있으므로, 해당 질환에 대한 수술은 지급되지 않습니다.

d. 수술의 정의에 부합하지 않는 경우

질병수술금은 수술의 정의와 장소에 따라 보장됩니다. 따라서, 수술의 정의에 부합하지 않는 경우에는 지급 대상이 아닙니다.

• 예를 들어, 창상 봉합술은 수술의 정의에 부합하지 않으므로 지급 대상이 아닙니다.
• 또한, 흉관 삽입술,
• 캐모포트 삽입술,
• 에크모(체외막산소공급) 등은 수술의 정의에 부합하지 않아 미지급 대상이 됩니다.

맺음말

질병수술금은 의료비 부담을 덜어주는 중요한 보험상품 중 하나입니다. 하지만 수술의 정의와 장소 등 약관 내용으로 인해 가입자들이 혼동하는 경우가 많습니다. 따라서 질병수술금을 청구할 때는 해당 보험 약관을 꼼꼼히 확인하고, 동일한 질환에 대해 중복 청구하지 않도록 주의해야 합니다. 또한 항문질환과 선천기형 수술, 치과질환 등은 질병수술금 대상에서 제외되므로, 해당 수술을 받기 전에는 꼭 확인해야 합니다.

따라서 질병수술금을 이용하는 경우, 약관을 꼼꼼히 확인하고 필요한 서류들을 미리 준비하여 청구를 신속하게 처리하는 것이 중요합니다. 이를 통해 의료비 부담을 덜어줄 수 있을 뿐만 아니라, 보다 원활한 진료를 받을 수 있을 것입니다.

 

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