실손보상 중복 수령 - 상해의료비 담보 와 산재처리 보상

일반적으로 산재보상과 실손의료비 보장은 중복 지급되지 않는다고 알려져 있습니다. 하지만, 상해의료비 담보를 가입한 경우, 산재 처리된 치료비도 중복 보장을 받을 수 있습니다. 이번 포스팅에서는 상해의료비 담보에서 산재 처리된 치료비가 어떻게 보상되는지 자세히 살펴보겠습니다.

보험보상

상해의료비 담보에서 산재 처리된 치료비 보상 받기

1. 산재보상과 실손보상을 중복이 가능?

산재보상과 실손의료비는 일반적으로 이중으로 청구할 수 없다는 사실이 잘 알려져 있습니다. 하지만, 상해의료비라는 실손특약을 가입한 경우, 본인이 병원비를 지불하지 않았어도 의료비 내역을 증빙할 수 있다면 보험금을 지급받을 수 있습니다.

현재 판매되는 실손의료비는 약관상 본인이 의료기관에서 부담한 금액에서 자기부담금을 제외한 금액을 보험금으로 지급합니다. 따라서 산재나 자보처리 받은 치료비는 본인 부담금이 없어서 약관상 보상하지 않는다는 것입니다.

2. 상해의료비 특약이란?

상해의료비는 보험기간 중 피보험자가 상해로 인해 치료를 받은 경우 1사고당 사고일로부터 180일 이내 실제 부담한 의료비 전액을 지급하는 담보입니다. 상해의료비는 다른 실손의료비 담보와 달리 자기부담금이 없으며, 양방, 한방, 치과치료를 모두 보장합니다. 다만, 한도 금액이 실손의료비에 비해 작고, 사고일로부터 180일 기간 동안 부담한 의료비만 보상함으로 보상 기간이 짧다는 점이 단점입니다.

하지만, 상해의료비 특약은 현재는 판매되지 않고 있습니다. 2009년 10월 표준화 이전에 판매된 상품에서만 가입이 가능했으므로 본인이 가입한 보험의 가입시기와 담보명을 확인해 보시기 바랍니다.

3. 산재처리와 실손보험 중복보상이 가능한 이유

산재처리 받은 의료비를 상해의료비 담보에서 중복으로 받을 수 있는 이유는 약관 문구 때문입니다.

• 상해의료비는 "국민건강보험을 적용받지 못한 경우(자동차 사고, 산업재해보상 사고 포함) 발생 의료비의 50%를 보장한다"는 기재되어 있습니다.
• 따라서 2001년부터 2003년에 가입한 상해의료비 경우, 50% 지급 조항에 대한 문구도 없기 때문에 본인이 부담한 의료비가 없더라도 100% 지급을 받을 수 있습니다.
• 예를 들어, 산재처리로 요양급여(치료비) 비용이 100만원 나왔다면 가입시기에 따라 상해의료비에서 100만원 혹은 50만원을 지급받을 수 있습니다.

4. 산재 처리된 치료비 보상 받기 위한 구비서류

만약 산재나 자동차보험에서 처리 받은 의료비를 상해의료비로 청구하려면 본인 의료비 내역을 증빙해야 합니다.

 

• 산재처리된 경우에는보험사 제출용 보험급여지급 확인원(근로복지공단)을,
• 자동차보험에서 처리받은 경우에는 자동차보험 지급결의서(보험회사)를 제출해야 합니다.

맺음말

상해의료비 담보를 가입하면 산재 처리된 치료비도 중복 보상을 받을 수 있습니다. 하지만, 현재는 판매되지 않는 제품이므로 가입시기와 담보명을 꼭 확인해야 합니다. 또한, 산재처리된 경우 적절한 구비서류를 제출하여야 보상을 받을 수 있습니다. 이러한 정보를 미리 파악해두면 상해 발생 시 보험금을 더욱 효율적으로 받을 수 있을 것입니다.

 

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