인공관절 수술 보험처리? - 실손보장(인공관절 수술비 특별약관)

이번 포스팅에서는 인공관절 수술비 특별약관 의 지급요건 과 구비서류, 청구 시 주의점에 대해 다루어보겠습니다.

 

관절사진

인공관절 수술이란?

인공관절 수술은 약물이나 보존요법이 불가능한 말기 관절 병변을 인조 금속과 플라스틱 또는 자기 등으로 바꾸어 주는 수술을 말합니다.

 

1. 인공관절 수술비 특별약관 내용

• 보상하는 손해: 인공관절 수술비 담보는 보험기간 중 상해 또는 질병으로 고관절, 슬관절, 견관절의 인공관절치환술을 받거나, 손상된 골두를 제거하여 인공 골두로 삽입하는 인공 골두 삽입술을 받은 경우 보험가입금액을 지급하는 담보입니다.

보장내역

• 수술의 정의: 약관에서 정한 수술의 정의에 부합되는 수술의 요건은 적절한 면허를 가진 자, 치료를 직접적인 목적으로, 생체를 절단(특정 부위를 잘라 내는 것), 절제(특정 부위를 잘라 없애는 것)입니다.

 

2. 청구 시 필요서류

• 인공관절 수술비 담보 청구 시 진단서(수술확인서) 또는 수술기록지를 구비하여야 합니다.

 

3. 청구 시 주의사항

• 인공관절치환술은 "고관절(엉덩이), 슬관절(무릎), 견관절(어깨)" 3개 관절만 보험금 지급 대상입니다.
• 수술 회당 지급 가능, 좌·우 관절 동시 수술 시행 시 각각 지급 대상입니다.
• 상해사고로 인공관절 파손 시 교체를 위한 수술은 인정 대상입니다.
• 인공관절이 단순 교체나 노후로 인한 교체는 지급 대상이 아닙니다.
• 인공관절 부분치환술 지급 대상이 아닙니다.
• 후유 장해가 가입되었다면 장해 보험도 보장 대상입니다.

 

4. 청구 방법

• 인공관절 수술비 담보 청구는 보험사와 병원의 협력을 필요로 합니다.
• 수술을 받은 환자는 수술비용에 대한 세부내역서, 진단서, 수술기록지 등의 서류를 병원에 요청하여 구비한 후, 보험사에서 제공하는 청구서에 기재하여 보험사에 청구합니다.

 

5. 보험금 지급 절차

인공관절 수술비 특약 청구 시 보험금 지급까지의 절차는 아래와 같습니다.

​

가. 청구서 제출

• 인공관절 수술비 청구서 및 구비서류(진단서, 수술기록지)를 보험사에 제출

나. 심사

• 보험사는 청구서 및 구비서류를 검토하고, 지급대상 여부를 심사

다. 지급

• 보험사는 인공관절 수술비 특약에 따라 보상금을 지급

라. 불가피한 철회

• 보험금 지급 요건을 충족시키지 못하면 보험금 지급을 거절할 수 있다. 이 경우 보험금 철회 사유와 함께 문서로 안내

​

맺음말

인공관절 수술비 특약은 인공관절 치환술 및 인공 골두 삽입술을 받은 경우 보험금을 지급하는 담보로, 지급요건 및 청구 시 주의사항을 준수하여 청구할 필요가 있습니다. 수술비용이 큰 만큼 보험금 지급에 대한 자세한 내용을 미리 파악하고, 청구 시에는 정확한 서류를 구비하여 불필요한 분쟁을 예방하는 것이 중요합니다.

 

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