체외충격파 쇄석술 - 실비, 질병수술비 보상 가능한가요?

h2 data-ke-size="size26">요로결석과 체외충격파 쇄석술이란?

요로결석은 신장, 요관, 방광 또는 요도에 결석이 생겨 신체에 장애를 일으키는 질환입니다. 이 결석은 소변 배출 경로에 생기며, 위치나 크기에 따라 심각한 통증을 유발합니다. 대표적인 증상으로는 갑작스러운 옆구리 통증, 아랫배 통증, 혈뇨, 복부 팽만 등이 있습니다.

체외충격파 쇄석술은 요로결석 치료에 널리 사용되는 비침습적 치료법으로, 충격파를 이용해 결석을 작은 파편으로 분쇄한 후 이를 소변으로 배출시키는 방식입니다. 이 시술은 입원이나 마취가 필요 없고 부작용이 적어 노약자와 소아에게도 적용할 수 있는 장점이 있습니다.

 

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체외충격파 쇄석술, 보험 청구 가능 여부

실손의료비

요로결석으로 인한 체외충격파 쇄석술은 건강보험이 적용되는 질병 치료 목적의 시술로, 실손의료비 보장 대상에 포함됩니다. 청구를 위해 필요한 서류는 아래와 같습니다:

• 진단명 확인 서류 (진단서, 처방전 등)
• 의료비 영수증
• 진료비 세부 산정 내역서

질병수술비

질병수술비 특약에서 체외충격파 쇄석술은 다소 복잡한 분쟁이 발생하는 경우가 많습니다. 이는 보험약관에서 정의하는 "수술"의 기준이 명확하지 않기 때문입니다.

약관 상 수술의 정의

보험 약관에서는 수술을 "의사의 관리하에 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 치료"로 정의하고 있습니다. 그러나 체외충격파 쇄석술은 이러한 기준에 부합하지 않는다는 의견과, 일부 분쟁 사례에서 수술로 인정된 사례가 공존하고 있습니다.

2018년 약관 개정

2018년 1월 이후 개정된 약관에서는 체외충격파 쇄석술을 "보상하지 않는 수술"로 명시했습니다. 이에 따라, 이후 가입자는 해당 시술에 대해 질병수술비 청구가 불가합니다.

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체외충격파 쇄석술 분쟁 사례

체외충격파 쇄석술은 약관 해석의 여지가 있어 보험 청구와 관련된 분쟁이 잦은 편입니다. 특히 2018년 이전 약관에 가입한 경우, 약관에 체외충격파 쇄석술을 제외한다고 명시되지 않은 상황에서 보상을 요구할 근거가 상대적으로 강합니다.

보험사는 내부 가이드라인에 따라 보상 여부를 결정하며, 분쟁 시 전문가의 도움을 통해 해결 방안을 모색하는 것이 필요합니다.

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체외충격파 쇄석술 청구 시 유의사항

1. 보험 약관 확인
   본인의 보험 약관에서 체외충격파 쇄석술이 보상 가능한 수술로 포함되어 있는지 확인하세요.
2. 구비 서류 준비
   실손의료비 또는 수술비 청구를 위해 필요한 서류를 미리 준비합니다:
   • 진단서
   • 영수증 및 진료비 세부 산정 내역서
3. 전문가 상담
   보험금 청구와 관련된 분쟁이 예상된다면 전문가(보험 대리인 또는 법률 전문가)와 상담하여 정확한 정보를 얻고 절차를 준비하세요.

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마무리

체외충격파 쇄석술은 요로결석 치료의 효과적인 방법이지만, 보험 약관 해석에 따라 보상 여부가 달라질 수 있습니다. 특히 2018년 이전에 가입한 약관에서는 보상 가능성이 있으므로, 보험사에 문의하거나 전문가의 도움을 받아 청구 절차를 진행하는 것이 좋습니다.

가입한 보험사의 약관에 따라 보상 여부가 다를 수 있으니 본인의 보험 약관을 꼼꼼히 확인하시길 권장드립니다.

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